ATTESTATION SUR L'HONNEUR
Je soussigné(e) (Prénom) (Nom)
Demeurant (Adresse), (Code postal), (Commune)
atteste sur l'honneur que
(Description des circonstances du sinistre incluant la date et l’heure, le lieu, le mode de stationnement du vélo le cas échéant)
Fait pour servir et valoir ce que de droit.
(Commune), le (date)
(Signez ici)]